Plano de saúde deve migrar contrato de paciente autista do coletivo para individual
Criança estava em tratamento, quando houve rescisão de contrato coletivo/corporativo firmado entre a empresa empregadora do genitor e o plano de saúde.
O desembargador Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho, da 6ª Câmara Cível do TJ/PE, concedeu liminar em Agravo de Instrumento para uma criança autista, para que o plano de saúde faça a migração do contrato corporativo para um de caráter individual/familiar. O pedido havia sido negado após rescisão de contrato de seguro de saúde coletivo firmado entre a empresa empregadora do genitor e a seguradora.
Consta nos autos que a menor, representada por sua mãe, pediu a migração para plano de saúde. Para tanto, ressaltou que a filha tem quatro anos e foi diagnosticada com transtorno do espectro autista e realiza tratamento multidisciplinar contínuo. Ao fazer o pedido administrativamente, o pleito foi rejeitado pela seguradora.
Ao analisar o caso, o magistrado ressaltou que não há respaldo legal para a negativa da seguradora em realizar a migração do plano, pois em pesquisa à ANS constatou que a operadora possui 715 planos de saúde com comercialização liberada, sendo 109 individual/familiar.
Como fundamento, o magistrado ressaltou entendimento firmado pelo STJ de que a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico.
Para o magistrado, ainda, que há nos autos elementos suficientes que evidenciam a probabilidade do direito, assim como também resta configurado o perigo de dano, já que a perda do plano de saúde poderá lhe causar danos irreparáveis, diante da interrupção do tratamento.
Diante disso, determinou que a operadora realize a migração de plano da menor.
Ainda…
Juiz defere liminar em favor de bebê com autismo, garantindo-lhe o direito ao reembolso integral dos gastos médicos prescritos pelo médico assistente.
A Juíza de Direito Luciene de Oliveira Ribeiro, da 3ª Vara Cível de Jacareí/SP, deferiu liminar em favor de bebê com apenas 01 ano e 06 meses de idade para garantir-lhe o reembolso integral do tratamento multidisciplinar necessário ao seu desenvolvimento global.
Ressalte-se que a tutela antecipada foi proferida 48 horas após o ajuizamento da ação, nos seguintes termos:
(…) Recebo os embargos declaratórios e na forma do artigo 1.0222 2 do Código de Processo Civil l l, acolho-os, para o fim de esclarecer que caso não exista na rede credenciada profissionais ou clínicas aptas a fornecerem o tratamento prescrito ao autor, com as abordagens, técnicas e certificações apontadas pelo médico assistente, o reembolso deverá ser integral. O reembolso nos limites do contrato fica restrito às hipóteses em que o autor optar por clínica/médico particular, mesmo havendo profissionais com idênticas condições de prestar o atendimento na rede credenciada.
O argumento utilizado pelo autor é o fato de o STJ já ter pacificado o tema quanto à necessidade de reembolso integral nos casos em que há deficiência técnica da rede credenciada (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).
Por tal razão, a juíza afastou o reembolso meramente contratual, cujo valor era irrisório, e garantiu à criança autista o reembolso integral das quatro terapias indicadas pelo médico assistente quando houver insuficiência técnica da rede credenciada.
Fonte: JUSBRASIL/MIGALHAS.